当前位置: 首页 》 省内动态

攀枝花市人社局六举措施加强异地就医管理

发布时间:2018-01-02       来源:攀枝花市人社局

  随着攀枝花是城乡居民基本医疗保险制度整合,参保人员流动性也不断增强,异地就医已经成为新常态。为更好地维护医保基金安全和参保人员合法权益,攀枝花市人社局多措并举,进一步完善异地就医管理,加强费用审核,清除监管盲点,提升监管能力,杜绝欺诈骗保行为。  

  一是进一步完善异地就医即时结算。扎实推进异地就医联网扩面相关基础准备及技术支撑工作,提升异地就医结算可及性,从根本上遏制不法分子采用虚假票据骗取医保基金的违法违规行为。2017年,我市长住省内其他市州的参保人员通过四川省异地就医即时结算平台实时结算住院费 8069 人次、结算门特疾病 6485 人次,同比分别增长 37%、472%;我市常住省外的参保人员,通过全国跨省异地就医即时结算平台,在 13 个省的 23 个城市联网医疗机构实现了住院费直接结算 194 人次。与此同时,我市医疗机构也为省内其他市州参保人员提供异地住院即时结算 2193 人次,同比增长 61.49%;为全国 10 个省 11 个地市的参保人员提供跨省异地住院即时结算 44 人次。  

  二是严格异地垫付费用住院报销审核。进一步完善异地就医结算办法和经办业务流程,加强异地费用报销管理,对特殊原因回本地报销的,通过电话、传真、信函等方式向异地就医医院对资料进行核实,确保医疗票据的真实性。同时,进一步完善异地就医备案管理制度,提前做好异地工作或居住的备案登记和社保卡鉴权工作;加强转诊转院管理,严把转院出口关;引导参保人员合理有序就医,要求异地备案人员的异地就医医疗费用原则必须通过异地就医平台进行即时结算。  

  三是强化异地费用审核内控机制。不断完善内控制度,强化经办机构自身内部监督和制约,建立初审、复审、审核三级审核制度,严格执行费用结算审核制度、流程和标准。结合实际,将异地就医垫付费用报销作为日常审核监管重点,不定期开展市、县(区)医保局对城镇职工医保和居民医保垫付住院费用报销工作的专项检查、交叉检查。  

  四是完善异地医疗机构服务协议管理。将域外参保人员异地就医纳入我市定点医疗机构协议管理,进一步细化和完善协议条款,明确考核指标。督促定点医疗机构按照协议要求,进行首诊确认,核验就医身份,杜绝冒名就医,确保就医及上传就医有关记录和资料真实可靠。强调定点医疗机构要在异地就医人员医疗信息记录、医疗费用审核等方面提供与本地参保人员相同的服务,保障异地就医参保人员权益。  

  五是提高信息化智能化监管能力。落实异地就医监管职责,充分利用全省异地就医和我市智能审核监控系统,运用现代信息技术和手段,提升异地就医审核监管质量和效率,从而实现“全面审核,准确监控,实时监管,廉洁监管”。目前,审核市内直连异地住院 4238 人次,拒付不合理费用 24499.25 元;审核市外异地住院、门诊特殊疾病 328 人次, 拒付不合理费用 8523.15 元。  

  六是开展异地就医第三方核查工作。加大异地就医垫付费用报销资料真实性核查力度,委托第三方开展实地核查,凡是异地就医费用在 1 万元以上的报销资料,均纳入重点核查范围。通过委托第三方开展核查工作,有力地促进医保监管关口前移,针对问题早发现、早稽查、早处理,保障医保基金安全。目前,已实地核查异地就医 1379 人次,涉及金额 3700 万元,涉及异地医疗机构 142 家。 

联系电话 | 网站地图  | 使用帮助
我为政府网站找错
版权所有:四川省人力资源和社会保障厅
技术支持:四川凯普顿信息技术有限公司 网站维护:四川省人力资源和社会保障信息中心
(浏览本网主页,建议将电脑显示屏的分辨率调为1024*768)