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四川省劳动能力鉴定(确认)申请表

发布时间:2013-11-08       来源:【省劳动能力鉴定中心】
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一、请用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

二、申请人为用人单位,请在申请人处加盖单位公章。

三、编号由劳动能力鉴定服务中心填写。

四、因伤(病)情况及认定受伤部位一栏,请按《工伤认定书》受伤的具体部位或所患疾病情况填写。

五、请在申请鉴定事项一栏,根据申请内容在方框打“√”(如申请工伤导致其他疾病确认时,应将具体内容填写在伤(病)职工或亲属及用人单位申报意见一栏中)。

六、申报意见一栏,如职工本人不能填写由亲属代写时,应写明与伤者的关系。

七、本申请表一式一份,由本中心存档。

八、申请劳动能力鉴定应提交下列材料:

初次鉴定

1、本表一份;

2、因工受伤的应提交工伤认定书原件及复印件二份;

3、出入院证和相关病历复印件一份;(精神分裂症、难治性情感障碍须提供连续5年的治

疗病历;慢性器质性精神障碍须提供连续2年的治疗病历)

4、被鉴定人身份证复印件一份;

5、被鉴定人一寸近照一张。

再次鉴定

1、上款规定(初次鉴定)5项材料;

2、市(州)鉴定结论书原件并复印件一份;

3、若提出再次鉴定申请的时间(以省劳动能力鉴定服务中心收到再次鉴定申请书的时间为准)已超过市(州)鉴定结论时间十五日的,还需按下列情况提交有关材料;

1)市(州)鉴定结论书是由市(州)劳鉴委或下属经办机构负责送达到再次鉴定申请人的,则申请人应向省劳动能力鉴定服务中心提交相关送达机构关于送达时间的书面证明一份。(注:该书证必须加盖相关机构的公章)

2)若市(州)鉴定结论书是由当事双方中的一方负责送达到另一方的,则再次鉴定申请方应向省劳动能力鉴定服务中心提交负责送达方关于送达时间的书面证明。(注:由用人单位出具的证明必须加盖单位公章;由被鉴定人或其亲属出具的证明必须在用人单位申请再次鉴定时,由双方当场确认后方为有效)

4、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他资料。

九、四川省劳动能力鉴定服务中心地址:成都市青羊区陕西街54号(邮编:610041

   咨询电话:028-86136135(窗口)  028-8611179286118140   传真:86118227

四川省劳动能力鉴定(确认)申请表.doc

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