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关于做好17种抗癌药经办管理工作的通知

发布时间:2018-11-08       来源:四川省医疗保险管理局
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省本级各参保单位、相关定点医疗机构、供药机构

根据四川省人力资源和社会保障厅、四川省卫生和计划生育委员会《关于转发<国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知>的通知》(川人社办〔2018177,以下简称《通知》)和四川省人力资源和社会保障厅《关于省本级执行17种抗癌药有关问题的通知》(川人社办〔2018183号)精神,为确保省本级城镇职工基本医疗保险待遇,提高基本医疗保险基金的使用效能,现就经办管理工作通知如下。

    一、17种抗癌药统一按单行支付保障方式管理

(一)省本级单行支付药品纳入“五定”管理

    按照《通知》精神,将17种抗癌药全部纳入《省本级城镇职工基本医疗保险统筹基金单行支付药品新增药品目录》(见附件1实行“五定”管理,即:定认定机构、定治疗机构、定责医师、定供药机构、实名制管理。

1.认定管理

1)认定机构:省本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定工作应由省医保局结合医疗机构科室设置、医师资质、数量、兼顾医疗质量、方便治疗原则综合确定该类药品的认定机构负责实施。认定机构名单如下:

 四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、成都市第一人民医院、成都市第二人民医院、成都市第三人民医院、成都军区总医院、成都市妇女儿童中心医院、中国人民解放军空军第452医院、成都市第七人民医院。

2)认定标准:临床专家根据药品的适用范围制定《省本级城镇职工基本医疗保险新增单行支付药品病种及用药认定标准》(见附件2)。

3)认定资料:由认定机构具有资质的认定医师出具近3个月以内的门诊病情诊断证明书(原件盖章)、就医资料、相关检查报告、建议治疗方案。认定机构须将认定资料归档备查并按要求填写《四川省基本医疗保险统筹基金单行支付药品病种认定表》(附件3)及时上传省医保局。参保人员认定的所有检查检验资料,原则上应为认定机构本院出具。以下情况的处理:

一是省本级认定机构出具的检查检验报告,受理申请的认定机构可根据临床实际进行互认。

二是省本级三级甲等非认定机构出具的组织病理学、细胞学或骨髓检查报告,认定机构可以在进行综合评估后予以采用。

三是申请办理单行支付药品病种和用药认定时,所需的基因检查特殊检测报告,原则上应是省本级11家认定机构出具的基因检测报告;认定机构无法出具或予以认可的基因检测报告视为有效。

四是对因原发病灶不能穿刺或穿刺有巨大风险,不能取得原发灶活检组织,但取得了非原发灶穿刺的病理学检查报告,且需该项检查报告作为认定依据的,须认定机构两名认定医师在病情诊断证明上署名认定。

4)认定周期:原则上从认定通过开始之日起计算,12个月为一个认定周期,参保人员6个月内只能选择一家认定机构进行认定,6个月内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。认定后超过6个月未进行治疗或出现中断治疗达到6个月以上的,须重新申请认定。

2.治疗管理

1)治疗机构:省本级经过认定并实名制管理的参保人员使用单行支付药物治疗时,原则上由认定机构作为治疗机构负责实施。治疗机构名单如下:

四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、成都市第一人民医院、成都市第二人民医院、成都市第三人民医院、成都军区总医院、成都市妇女儿童中心医院、中国人民解放军空军第452医院、成都市第七人民医院。

2)治疗方案:参保人员申请一个病种认定时,且通过认定的病种只能选择该病种对应的一种药品纳入省本级城镇职工基本医疗保险统筹基金报销。治疗机构根据认定机构的病种和建议治疗方案,合理制定出具体的实施治疗方案,按要求填写《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表》(附件4,并将其治疗方案、用药处方等信息上传至省医保局备案。

3)疗效评估:治疗机构的治疗医师应根据药品治疗周期和参保人员病情,定期进行药物疗效评估,出具评估报告,及时根据评估结论调整用药方案,按要求填写《四川省基本医疗保险统筹基金单行支付药品病种治疗方案变更申请表》(附件5),并将药物疗效评估等相关信息按治疗评估周期上传至省医保局,纸质资料归档备查。

3.责任医师管理: 以省医保局向相关医疗机构公布的《省本级医疗保险单行支付药品责任医师名单为准(附件6)。

4.供药机构管理: 17种抗癌药及36种国家谈判药品中20种单行支付药品实行双通道供药保障,即由11家治疗机构和三家医药公司共同作为供药机构负责供应保障。

5.实名制管理:申请单行支付药品的参保人员实行实名制管理。认定机构在对参保人员进行病种和用药认定时,将对参保人员医保卡编码、个人照片、姓名、性别、单位编码、单位名称、年龄、身高、体重、病种认定信息等情况进行采集,并上传省医保局备案。如遇参保人员个人信息变更,认定机构及时上传省医保局。

(二)费用结算

单行支付药品属于基本医疗保险统筹基金支付部分由供药机构与省医保局进行结算;参保人员个人负担的费用由个人与供药机构进行结算。

(三)异地就医

省本级异地就医备案人员使用单行支付药品的,应在省本级11家认定机构完成病种和用药认定,通过认定后就医发生的费用按省本级相关政策规定报销。

(四)封顶线累计

17种抗癌药以2018111日费用发生时间开始计算,纳入本年度封顶线的累计。

单行支付药品的经办管理,以本通知为准。

二、工作要求

(一)对省本级各参保单位的要求

1.提高认识。17种抗癌药的执行是切实保障参保人员临床用药需求和减轻重特大疾病患者医疗费用支出的又一重要举措。请各参保单位高度重视,提高认识,严格按照通知要求抓好贯彻落实。

2.加强管理。要求参保人员严格遵照相关文件要求,如实申报,不得弄虚作假。以欺诈、伪造材料或其他手段骗取医疗保险基金的,医保局将配合社保行政部门追回骗取的医疗保险基金。

3.做好宣传。各参保单位要认真做好宣传解释工作,将文件规定要求传达到每一位参保职工,正确引导他们合理用药、安全用药,确保本单位参保人员医保待遇享受。

(二)对相关定点医疗机构、供药机构的要求

1.省医保局运用信息化管理手段,利用智能审核平台,对病种认定标准用药治疗方案等的执行情况和参保人员的用药费用进行审核,加强单行支付药品的审核工作。

2.认定机构应严格按照药品病种范围和认定标准开展认定工作,做到认定不漏项、标准不降低、结果公正合理,使单行支付药品病种和用药认定工作落实取得实效。

3.治疗机构应按病种与用药标准做好高值药品的事前审核工作,应合理确定病人的治疗周期、用药范围、药品用量、调整周期,治疗过程符合药品使用禁忌以及限制使用或退出使用等条件,用药处方必须由治疗机构临床药师进行审核。

4.相关定点医疗机构及供药机构应严格按照病种及用药认定要求开展治疗管理、药品供应保障、费用结算等相关工作,及时上传相关信息,纸质资料应归档备查。

《通知》附件请在人力资源和社会保障厅官网公告公示栏下载(网址:www.sc.hrss.gov.cn)。

 

附件:1.四川省基本医疗保险统筹基金新增单行支付药品

目录

     2.四川省基本医疗保险新增单行支付药品病种及用

药认定标准

3.四川省基本医疗保险新增单行支付药品病种认定

     4.四川省基本医疗保险新增单行支付药品病种治疗

方案申请表

     5.四川省基本医疗保险新增单行支付药品病种治疗

方案变更申请表    

6.省本级医疗保险单行支付药品责任医师名单

 

川医险办44号-定.pdf
附件1:四川省基本医疗保险统筹基金新增单行支付药品目录.xlsx
附件2:四川省基本医疗保险新增单行支付药品病种及用药认定标准.xlsx
附件2:名词解释.docx
附件3、4、5:认定表、治疗方案申请表、治疗方案变更申请表.xls
附件6:省本级医疗保险单行支付药品认定医师名单.xlsx
附件6:省本级医疗保险单行支付药品治疗医师名单.xlsx

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