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四川省省本级基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表

发布时间:2017-12-20       来源:
./P020171220535618591946.docx

填写说明

    一、本表用黑色墨水的钢笔或签字笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

    二、提交本申请书时,附以下材料:

    1、加载统一社会信用代码的药品经营许可证或《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范》认证证书原件及复印件;

    2加载统一社会信用代码的营业执照或营业执照、税务登记证副本原件及复印件;

    3、驻店执业药师资格证书及注册证明原件及复印件;

    4、银行开户许可证原件及复印件(如户名与机构名称不符需提供情况说明);

    5成都市已定点的零售药店提供与成都市医保局签订的服务协议原件及复印件。

以上所有复印件须加盖零售药店公章。

 

办理地址 :永兴巷153号楼3304室省医保局医疗服务室

电话:028-86523063

 

零售药店申请表格.docx

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