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四川省省本级基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表

发布时间:2017-12-20       来源:
./P020171220532219376150.docx

填写说明

    一、本表用黑色墨水的钢笔或签字笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

    二、“服务方式”一栏是指开展“门诊”、“住院”或“门诊+住院”。

    三、“内设医疗保险管理部门名称”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险业务管理的部门。

    四、提交本申请书时,附以下材料:

    1医疗机构执业许可证、组织机构代码副本原件及复印件;

         2《工商营业执照》或《民办非企业单位登记证书》副本和《税务登记证》副本原件及复印件。(三证合一的只需提供《工商营业执照》副本原件及复印件)

         3、医疗机构等级证明材料;

    4、大型医疗仪器设备清单;

         5、无等级医疗机构、门诊部、社区卫生服务机构需提供卫生技术人员名册、技术职称证书、执业资格证书、注册证书原件及复印件;

         6、银行开户许可证原件及复印件(如户名与机构名称不符需提供情况说明)

    7、成都市已定点的零售药店提供与成都市医保局签订的服务协议原件及复印件。

    以上所有复印件须加盖零售药店公章。

医疗机构申请表格.docx

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