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失业保险金申领表

发布时间:2014-12-27       来源:厅失业保险处

附件4            失业保险金申领表

 

身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

姓名

 

性别

1、男

2、女

 

民族

 

人员类别

  1.城镇职工

2.农民合同制工人

家庭住址

省  市  县(区)  乡(镇、街道)  路(村) 号 幢 单元

联系电话

 

邮政编码

 

原工作单位

 

参加工作时间

 

失业时间

 

失业原因

□合同期满     □辞退     □其他

有无求职要求

□有求职要求

□无求职要求

是否进行求职登记

□已登记

□未登记

                                                   

注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的栏目□上打“√”

 

 

 

原单位出具证明文件情况

 

文件编号

 

 

签发日期

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

单位(个人)缴纳失业保险费时间

 

 

 

 

视同缴纳失业保险费时间

 

 

 

累计缴纳失业保险费时间

  

 

 

失业保险金标准

                             

         /

 

 

享受失业保险待遇期限

 

 

 

 个月

 

 

 

享受失业保险待遇期间

 

  

 

起始:     

 

 

期满:    

 

 

经办人:

 

日期:

 

 

复核人:

 

日期:

 

 

处(科)负责人:

 

日期:

 

 

 

 

 

             

注:以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。

                                                                

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