失业保险金申领表

身份证号码

姓名

性别

□1、男

□2、女

民族

人员类别

  □1.城镇职工

□2.农民合同制工人

家庭住址

省　　市　　县（区）　　乡(镇、街道)　　路（村）　号　幢　单元

联系电话

邮政编码

原工作单位

参加工作时间

失业时间

失业原因

□合同期满　　　　 □辞退　　　　 □其他

有无求职要求

□有求职要求

□无求职要求

是否进行求职登记

□已登记

□未登记

原单位出具证明文件情况

文件编号

签发日期

初  审

结  果

单位（个人）缴纳失业保险费时间

视同缴纳失业保险费时间

累计缴纳失业保险费时间

失业保险金标准

         元/月

享受失业保险待遇期限

 个月

享受失业保险待遇期间

起始：   年   月

期满：   年  月

经办人：

日期：

复核人：

日期：

处（科）负责人：

日期：

备  注